St. Louis Children’s Hospital

简介

目前，对脑瘫的病人实施的所有外科手术中，与任何其它手术（包括矫形）相比，选择性脊神经背根切断术（SDR 手术）已通过更全面的科学检验。累积的证据和我们自身的丰富经验均表明，SDR 手术是脑瘫性痉挛病人的一个很好的选择。我们认为，作为脑瘫治疗的一部分，病人接受矫形手术前，父母和病人需咨询有关 SDR 手术的事项。

1978年发表的首份脊神经背根切断术报告清楚闡明了痉挛次数會因此减少，而痉挛型脑瘫儿童在行走、站立和坐立方面有明显进步。但是，该手术一直未受到神经外科医生的广泛关注，直到 20 世纪 70 年代，这项手术才获得改进，并被命名为功能性脊神经背根切断术。在 20 世纪 80 年代末期，美国的小儿神经外科医生开始对脑瘫痉挛病人采用 SDR 手术进行治疗，而我们中心自 1987 年以来，一直对脑瘫病人实施 SDR 手术。

SDR 手术概要
SDR术包括切割（切除）从肌肉传入脊髓的部分感觉神经纤维（参阅 痉挛原因）。

在椎管内两组神经根自脊髓中分离出。腹 神经根向肌肉发出信息；脊神经背根将感觉信息从肌肉传递至脊髓。
施手术时，神经外科医生将各个神经背根分解为 3-5 个神经小根，并利用电电刺激各个小根。通过研究下肢肌肉的肌电（EMG）反应，手术团队确定导致痉挛的神经小根。选择切除异常的小根，而留下正常的小根。这样将减少来自肌肉的信息，达致脊髓中神经细胞活动的平衡，从而减少痉挛次数。

实施 SDR 手术时，首先在腰部上方、后背底部做一个 1 至 2 英寸的中间切口。切除棘突和部分椎板，露出脊髓和脊神经。利用超声波和X光确定脊髓末梢的位置，在此部位感觉神经和运动神经自然分离。置入橡胶垫，将运动神经和感觉神经隔开。将测试并将切断的感觉神经根放在垫的上方，而运动神经位于橡胶垫下方，与出手术区域隔离开。
暴露出感觉神经后，各个感觉神经根分为 3-5 个小根。用 EMG 测试各个小根，用肌电图记录肌肉的电活动模式。小根按痉挛程度分为 1 （轻微）至 4（严重）级。切除严重异常的小根。可重复利用这项技术，处理脊神经 L2 和 S2 间的支根。无需 EMG 测试，即可切除一半 L1 脊神经后根纤维。

完成测试和切除后，严密缝合硬脊膜，使用芬太奴直接清洗感觉神经。缝合组织、肌肉、筋膜和皮下组织层。使用医用胶粘合皮肤，不需要从后背拆线。手术花费约个小时。病人需要在恢复室呆1-2 小时，然后转入重症监护病房过夜监护。

我们较其它 SDR 手术技术的优势
我们认为，与其它手术相比，我们的 SDR 手术手术具有以下主要优点：

1. 未来几年患脊椎畸形的风险较低
2. 后神经根切断术运动乏力的症状较少
3. 通过切除首个腰部背神经后根，髋屈肌痉挛次数较少
4. 手术时间短，疼痛程度较轻
5. 提前恢复较强的物理治疗

可能出现的并发症
脊神经背根切断术是一项费时较长且较复杂的神经外科手术。与其它大型神经外科手术一样，此手术也存在一定的风险。腿部和膀胱麻痹、虚弱无力和感觉丧失是最严重的并发症。还可能出现伤口感染和脑膜炎，但这些并发症一般可通过抗生素加以控制。另一种风险是伤口出现脑脊液漏。

SDR 手术后，脚部和腿部皮肤出现异常敏感实属正常，但过敏症状通常可在 6 周内消退。这种异常敏感无法预防。暂时性的尿失禁也可能会出现，但这种情况也可在数周内消退。少数病人曾出现尿路感染和肺炎。

我们病人出现的并发症 在我们的 1,600 多名病人中，仅有一名成年病人出现了脑脊液漏，需要接受手术治疗。少数儿童病人皮肤下方出现脑脊液淤积，但无需接受手术。一名病人逐渐出现脊柱侧弯（驼背），需进行脊柱融合。1987年以来接受手术的病人均未出现长期的并发症。我们的结果表明，SDR 手术安全性持久。

SDR 手术的结果正如我们在概述中所提及，与任何其它治疗脑瘫的外科手术相比，手术已通过更全面的检验。根据所公布的研究结果和我们自身的丰富经验，我们认为，SDR 手术对脑瘫痉挛病人大有裨益。考虑采用手术治疗时，应告知父母和病人这一选择。

痉挛：目前，SDR 手术是能够减轻脑瘫痉挛程度的唯一外科手术。在我们痉挛型双侧瘫痪病人中，SDR 手术始终能减轻痉挛程度，极少出现复发情况。痉挛程度逐年降低后，基本未出现复发。

但是，对于痉挛型四肢瘫痪的病人，SDR 手术未能减轻其痉挛程度。痉挛型四肢瘫痪、并严重至无法行走的病人出现痉挛复发的情况较为常见。就可借助辅助器行走的病人来说，痉挛复发的风险低于无法行走的病人，而且即使出现复发，情况也较手术前有所好转。

我们认为，脑瘫病人不可依赖痉挛从事任何活动。这些病人的情况与脊髓损伤病人不同，有时，后者出现痉挛可帮助其站立和行走。

优势：SDR 术不会导致永久性乏力（3）。但是，病人将出现暂时的运动乏力，这种情况在 SDR 手术后可能持续数周。谨记，脑瘫病人中一直存在不同程度的运动乏力症状。当痉挛减轻或消除，运动乏力就会被注意到，但是手术引发运动乏力的说法并不正确。

可以独立行走的病人在接受手术后数周内即可独立行走。借助拐杖行走的病人也在接受 SDR 手术后几周内可借助拐杖行走。接受手术前依靠助步车行走的病人在术后数周可恢复借助行走。使用助步车和辅助设备的病人须花费更多时间恢复至接受 SDR 手术前的行走能力水平。

痉挛程度降低后，病人更容易借助治疗和练习增加体力。青少年和成人可开始进行 SDR 手术前无法进行的踩单车和其它类型的练习。

请注意，即使在刚施完手术后，手术也不会导致四肢乏力。

一般而言，实施 SDR 手术后的前 6 个月内，运动机能的改善最为显著。随后，改善速度放缓但持续推进。就儿童来说，这些改善可持续到 10 岁；<对于成人和青少年而言，SDR 手术后获得的改善将持续约 2 年。

畸形：脑瘫病人下肢始终存在一些畸形。常见的缺陷有髋 关节半脱位、肌腱和跟腱挛缩、足部畸形和内八字。这些缺陷均可通过 SDR 手术进行改善。

如果不进行治疗，髋关节半脱位将恶化。就多数病人而言，SDR术可阻止症状的恶化（5、 8）；已证实 SDR 手术不会导致情况恶化或增加髋关节半脱位的风险。但是，对于 5 岁以下髋关节发育不良的部分儿童病人而言，无论使用哪种治疗方法，症状均会恶化。

手术可减轻腘肌腱和跟腱挛缩的严重程度。SDR 手术后，内八字步式和其它异常步态的症状均得以改善。此外，痉挛症状的缓解有助于舒展紧绷的肌肉。但是，挛缩症状可存在多年，受累肌肉和肌腱将出现萎缩。改善这些挛缩症状需花数月的时间，而大龄儿童和成人病人无法通过手术之外的方法改善此症状。

对于 2-4 岁的病人而言，较早实施 SDR 手术可防止畸形的加剧。因此，我们赞成早期实施手术。此外，SDR 手术可减轻畸形的程度，有助于日后通过整形外科手术治疗这些畸形。

整形外科手术：许多痉挛型脑瘫病人均须接受多次整形外科手术。我们的研究表明，早期 SDR 手术可降低进行跟进整形外科手术的比率（1）。请谨记，畸形不仅由痉挛导致，日常活动中的运动功能障碍和随后的限制肌肉伸展也可导致出现畸形。即如果不利用和充分伸展肌肉，无痉挛症状的肌肉仍可导致挛缩恶化。因此，多数病人在 SDR 手术后仍需整形外科医生的跟进治疗。

我们主张在进行整形外科手术前实施 SDR 手术。肌肉和肌腱松解手术可提高关节活动度，但将对肌肉造成永久性创伤。由于 SDR 手术可在不损伤肌肉的情况下，促进关节活动的恢复，因此我们建议在进行肌肉松懈手术前，实施 SDR 手术。SDR 手术实施后遗留的肌肉和肌腱挛缩可通过强力伸展、夜间夹板和连续性造模进行治疗。如果所有的非外科治疗均未能消除挛缩，我们建议通过整形外科手术进行治疗。

上肢功能：SDR 手术旨在改善下肢机能，但它也可提高上肢的关节活动度。这项手术不会改善精细动作技能。患有严重四肢瘫痪的脑瘫儿童，其上肢功能将有明显改善。如果上肢功能受影响较小，手术对其将不会有显著的改善。

排泄训练：痉挛型脑瘫可能伴随有膀胱容量变小和坐立困难等症状，儿童的排泄训练将因此推迟。有时我们发现儿童在接受 SDR 手术后不久即可完成排泄训练。

认知机能改善：我们已发现有些儿童在接受 SDR 手术后认知机能即出现显著变化，在早期的研究中，我们发现视觉识别获得显著改善（2）。

言语机能改善：SDR 手术后将出现显著的言语机能改善。我们认为其表现为坐姿改进、痉挛引起的干扰减少，以及认知机能提高。但是，很难预测哪些病人会获得言语机能改善。

情绪改善：父母通常留意到其孩子在接受 SDR 手术后脾气变得温和且更有爱心。我们认为这是由于紧绷肌肉引起的精神干扰程度降低所致。