St. Louis Children’s Hospital

Fotografía de una operación que muestra un paciente en posición de cirujía y la incisión.

Una incisión en la piel se hace a lo largo del cuello y algunas veces se extiende al hombro. Cuando se requiere un injerto de nervio, incisiones adicionales son hechas en la parte posterior de una o dos piernas para buscar el nervio sural para el injerto de nervio.

Fotografía de operación que muestra el plexo braquial y la neuroma.

Para la lesion alta del plexo braquial (Parálisis de Erb), el plexo braquial encima de la clavícula se expone. Para una lesión total del plexo braquial, todo el plexo braquial se expone encima y debajo de la clavícula. Neuromas están presentes normalmente, y patología adicional tal como tejido cicatrizante alrededor del plexo braquial, raiz del nervio avulsionado, y ruptura del tronco del plexo braquial podría presentarse.

Una vez el plexo braquial anormal se expone, se examina las contracciones del músculo a respuestas de estimulación eléctrica directa de la raiz del nervio y de la otra parte del plexo braquial. Estudio de la acción potencial del nervio es imposible en bebes debido al campo pequeño de operación y no se ha validado para cirujía del plexo braquial en bebes.

De todas maneras, ninguna o mínima contracción del músculo durante estimulación eléctrica de la raiz de un nervio dado es una indicación fuerte para un procedimiento de injerto de nervio. Por otro lado, buena contracción del músculo durante estimulación eléctrica se puede producir con solo un pequeño número de axons intactos los cuales son insuficientes para una recuperación funcional sin injerto de nervio.

Entonces, tomamos en cuenta el alcance de una neuroma y la fuerza del músculo antes de operar al bebeal tomar decisiones acerca de la necesidad de injerto de nervio. En general, preferimos la resección de la neuroma en combinación con con injerto de nervio, especialmente para lesiones del tronco medio y alto. Injerto de nervio en la parte baja del tronco solo se realiza cuando el bebe no tiene contracción del músculo en la muñeca y la mano antes de la operación o ha avulsionado las raíces del nervio. De otro modo, tratamos de hacer neurólisis del tronco bajo. Este acercamiento conservativo se basa en el hecho de que el resultado funcional del injerto de nervio del tronco bajo no es tan bueno como el del tronco alto y medio.

Fotografía de operación de neurólisis

La raiz del nervio espinal, tronco (flecha negra), y otras partes del plexo braquial se rodean muy comunmente de tejido cicatrizante no neural (flecha azul). Esto se remueve para liberar el plexo braquial. Cuando la neuroma no es extensa, el bebe tiene algo de fuerza muscular, y estimulación eléctrica produce fuerte contracción del músculo, neurólisis solo se practica. También, neurólisis es una parte del procedimiento de injerto de nervio. En otras palabras, se necesita hacer neurólisis antes de colocar los injertos de nervio.

Fotografía de injerto de nervio en el tronco superior

Reconstrucción del plexo braquial con injerto de nervio puede producir resultados gratificantes, particularmente en bebes con lesión del tronco superior. Esta fotografía de la operación ilustra una forma de injerto de nervio usada un cirujía del plexo braquial. Un número de variantes del procedimiento de injerto de nervio son utilizados, dependiendo del lugar y el alcance de la lesión del plexo braquial. Es importante notar que el injerto de nervio ofrece la mejor posibilidad para los bebes con lesiones entensas y para quienes la probabilidad de recuperación espontánea es mínima.

Medición del Tiempo por una Mejora Funcional

Mejora de la fuerza del músculo deltoide y biceps se puede detectar alrededor de los 6 meses después de cirujía, aunque algunos bebes muestran mejoras más temprano. La fuerza del músculo aumentará gradualmente en los próximos 18 meses. Mejora de los músculos del antebrazo y la mano se puede detectar alrededor de los 8 meses y continuar por 3-4 años.

Resultado

Resultados Reportados en la Literatura

Nuestro propio estudio describió resultados en la primera serie de pacientes quienes se sometieron a cirujía delplexo braquial el el St. Louis Children’s Hospital.

• Edad al momento de la cirujía 3 - 35 meses

• Lesiones más comunmente envueltas C5 y C6 ( 59 % de todas las lesiones)

• Si la raiz C7 se incluye, 74% lugares de lesiones fueron localizadas en el plexo braquial superior. De la misma forma, avulsión de la raiz del nervio comprometió más comunmente las raíces de los nervios C5-7.

• Neurólisis, neurotización, injerto de nervio, o una combinación de estos procedimientos se realizaron en los pacientes.

• Los pacientes fueron seguidos de 7 a 45 meses.

• Setenta y cinco por ciento de aquellos que se sometieron a uno de los procedimientos quirúrgicos y fueron seguidos después de la cirujía ganaron fuerza antigravitatoria en los músculos del bicps y del triceps. En este grupo de pacientes, el biceps y el triceps tuvieron resultados favorables comparados con los del deltoide.

• Neurólisis e injerto de nervio parecieron ser superiores a la neurotización.

Nuestra experiencia inicial es alentadora, y conducimos analisis de progreso de los resultados de la cirujía en nuestro Centro.

Otro estudio de 241 niños que se sometieron a una reparación de la lesión al nacer del plexo braquial reportó los siguientes resultados

• En la lesión C5-6, 81% podría levantar el hombro más de 90 grados.

• En la lesión C5-6-7, 76% pudo levantar el hombro más de 90 grados.

• En la lesión total del plexo braquial, 66% pudo levantar el hombro más de 90 grados y el 30 % tuvo una función útil de la mano.

Dos casos de estudio de nuestro Centro.

Este niño se evaluó por primera vez en nuestro Centro en 1990 a la edad de tres semanas. En aquel momento, su agarre con la mano y dedos y los movimientos de la muñeca eran relativamente fuertes pero el deltoide izquierdo no se movía, los biceps tenían poco movimiento, y el no podía supinar el brazo izquierdo. La fuerza del brazo izquierdo aumentó en los siguientes seis meses, pero su deltoide no mostró contracción y no podía levantar el hombro. Hubo una debilidad mediana en otros músculos del brazo. Mielografía CT reveló una posible avulsiónde la raiz del nervio izquierdo C5.

Debido a la debilidad persistente del deltoide, este niño se sometió a exploración del plexo braquial en 1991 a la edad de ocho meses. En la cirujía, avulsión del la raiz del nervio C5, y neur se confirmó. El distal C5 de la raiz espinal se conectó con la raiz espinal del C4 y neurólisis se realizó en el tronco medio y superior. Esta fotografía se tomó en 1995, tres años y medio después de la cirujía. Emtonces, el niño podía levantar el hombro izquierdo, aunque su rango de movimiento era limitado, y el podía doblar su codo en contra de resistencia. Hoy, las incapacidades son moderadas.

Cliquee sobre la imágen para ver la película en una nueva ventana (1.4 MB)

La niña fué evaluada en nuestro Centro por primera vez en 1994 a los tres meses de edad. En ese momento, ella no tenía movimiento en los músculos derechos del deltoide, biceps y triceps, pero ella podía mover la muñeca y dedos. Debido a la debilidad severa de los músculos de su brazo y hombro, realizamos un MRI y una electromiografía(EMG) de la espina cervical. El MRI no mostró evidencia de evulsión de la raiz del nervio, pero el EMG reveló lesión extensa de todo el plexo braquial.

Fotografía de operación que muestra el procedimiento de injerto de nervio en esta niña

Debido a que no se vió una mejora en el siguiente mes, quirúrgicamente exploramos el plexo braquial de la niña en 1994 cuando ella tenía 4 meses de edad. En la cirujía, encontramos la raiz del nervio C5 rota y lesión severa del tronco superior y con lesiones menores en el tronco inferior y medio. Reparamos el plexo braquial superior haciendo injertos entre la raiz del nervio C4 y los nervios axilares y supraclaviculares, la raiz del nervio C4 y el tronco superior, y la porción próxima de la raiz C5 y el tronco superior (ver fotografía de la operación).

La niña comenzó a mover su hombro y a doblar el codo después de un año de la cirujía. Después de dos años de la cirujía, en 1996, ella podía levantar su hombro más de 90 grados y doblar su codo contra la resistencia. Aunque la recuperación de la función del brazo es excelente, el brazo del lado afectado es ligeramente más corto y débil (ver video).