Resultados
Como foi mencionado na Sinopse, a SDR , como um procedimento cirúrgico, tem sido testado amplamente, mais do que qualquer outro procedimento cirúrgico no tratamento da CP. Baseando-se nos estudos publicados e na nossa própria experiência, acreditamos que a SDR pode beneficiar, enormemente, determinados pacientes com CP espasmódica. Todos os pais e pacientes deveriam ser informados desta opção quando se considera o tratamento cirúrgico.
Espasticidade: No momento, a SDR é o único procedimento cirúrgico que oferece uma redução permanente da espasticidade da CP. Nos nossos pacientes com diplegia espástica, a SDR sempre reduziu a espasticidade e as recorrências têm sido raras. Depois que a redução é observada por vários anos, a possibilidade de recidiva da espasticidade nos anos posteriores é remota.
Em pacientes com quadriplegia espástica, a SDR pode falhar e a espasticidade não se reduzir. A recorrência da espasticidade é relativamente comum em pacientes com quadriplegia espástica, severamente afetados e que não deambulam. Em pacientes que podem andar com a ajuda de aparelhos, o risco de recorrência da espasticidade é menor do que em pacientes que não podem andar e, mesmo que ela ocorra, é menos severa do que antes da operação.
Nossa opinião é que pacientes com CP não dependem da espasticidade para qualquer atividade. O caso desses pacientes é diferente daqueles com espasticidade associada à lesão da medula espinhal, em quem a espasticidade, às vezes, ajuda no ato de ficar em pé e dar alguns passos.
Força: A SDR não causa fraqueza permanente (3). Porém, os pacientes experimentarão uma fraqueza motora passageira que pode durar de algumas semanas para alguns meses, depois da SDR. Deve-se lembrar que um certo grau de fraqueza motora está sempre presente na CP. Quando a espasticidade é reduzida ou eliminada, a fraqueza muscular, que estava camuflada pela espasticidade, torna-se mais aparente, mas a idéia de que a SDR produz fraqueza motora é incorreta.
Os pacientes que andam de forma independente sempre voltam a andar do mesmo modo, em poucas semanas, depois da SDR. Os pacientes que andam com apoio de muletas também voltarão a andar com o apoio das mesmas, em algumas semanas depois da SDR. Os pacientes que andam bem com a ajuda dum aparelho andador (walker), antes da SDR, voltam a caminhar apoiados no mesmo, dentro de algumas semanas. Os pacientes que usam o andador e precisam de assistência para andar, levam muito mais tempo para voltar a andar do mesmo modo que eles eram capazes antes da SDR.
Depois que a espasticidade é reduzida, torna-se mais fácil para os pacientes aumentarem a força através de terapia e exercícios. Os adolescentes e os adultos podem iniciar com a esteira rolante automática (treadmill) e outros tipos de exercícios que eram impossíveis antes da SDR.
É importante notar que as extremidades amolecidas não são resultados da SDR, mesmo imediatamente depois da operação.
Função Motora: A SDR faz melhorar o sentar, o ficar em pé, o andar e o controle de equilíbrio quando se anda. Dentre três estudos com amostras aleatórias de mudanças nas funções motoras grosseiras depois da SDR (6, 9, 10), dois deles mostraram melhoras e um deles não demonstrou benefício significante com a SDR. Todos os três estudos, entretanto, estão longe de ser conclusivos. Os resultados foram avaliados medindo-se a função motora grosseira, que não permite uma avaliação nem das mudanças na qualidade da função motora nem das crianças cuja incapacidade é relativamente discreta. Além disso, o tempo de acompanhamento no estudo destes pacientes foi muito curto para permitir a discussão dos benefícios, a longo prazo, da SDR, dos efeitos da espasticidade reduzida sobre as deformidades e da necessidade duma cirurgia ortopédica. Na nossa opinião, o estudo feito por McLaughlin e seus colaboradores (6), que não encontrou nenhum efeito benéfico na SDR, falhou pelas várias limitações, e consequentemente, não nos oferece nenhuma conclusão.
Tipicamente, melhoras na função motora são mais notáveis durante os primeiros 6 meses depois da SDR. Depois disso, as melhoras são mais lentas, porém, constantes. Nas crianças, estas melhoras podem continuar até a idade de 10 anos. Em adultos e adolescentes, as melhoras continuam por, aproximadamente, dois anos depois da SDR.
Deformidades: Os pacientes com CP, quase que invariavelmente, têm algumas deformidades nas extremidades inferiores. As deformidades comuns são: subluxação do quadril, contraturas do tendão semi-tendíneo e do calcanear, deformidades no pé e dedos do pé voltados para dentro (pé equinovarus). Estas deformidades podem ser melhoradas pela SDR.
A subluxação do quadril, se não for tratada, pode progredir. Em muitos pacientes, a SDR pode fazer parar a sua progressão (5, 8); ela, certamente, não exacerba e nem aumenta o seu risco. Entretanto, algumas crianças menores de 5 anos de idade que têm as articulações do quadril pobremente desenvolvidas, mostram progressão da subluxação, independentemente ao tratamento.
A SDR reduz a severidade das contraturas do tendão da perna e do calcanhar. É comum observar melhoras no andar com os dedos do pé voltados para dentro ou outros padrões anormais do andar, depois da SDR. Além disso, a falta de espasticidade faz com que se torne mais fácil estirar os músculos da coxa. Quando as contraturas estão presentes há anos, entretanto, os músculos e os tendões afetados já estão encurtados. São necessários muitos meses para que tais contraturas melhorem e, em crianças mais velhas e em adultos, é, muitas vezes, impossível de resolvê-las sem a sua liberação pela intervenção cirúrgica.
Uma SDR precoce, realizada aos 2-4 anos de idade, pode prevenir o desenvolvimento das deformidades. Por esta razão, nós somos a favor da cirurgia precoce. E mais, a SDR reduzirá as deformidades e isto facilitará o tratamento das mesmas, mais tarde, pela cirurgia ortopédica.
Cirurgia Ortopédica: Muitos pacientes com a CP espástica requerem múltiplas operações ortopédicas. O nosso estudo mostrou que uma SDR precoce pode reduzir o número de procedimentos ortopédicos subsequentes (1). É importante lembrar que as deformidades são devidas, não somente à
espasticidade, mas, também, à incapacidade motora e consequente estiramento muscular limitado nas atividades diárias. Ou seja, os músculos sem a espasticidade podem ainda desenvolver contraturas se eles não forem usados e distendidos ao máximo. Portanto, muitos pacientes vão requerer tratamento adicional, depois da SDR, com cirurgia ortopédica.
Nós somos a favor da SDR antes da cirurgia ortopédica. Os procedimentos de liberação do músculo e do tendão aumentam a amplitude dos movimentos articulares, mas enfraquecem os músculos, permanentemente. Pelo fato da SDR possibilitar o aumento da amplitude dos movimentos sem causar fraqueza muscular, nós recomendamos a SDR antes da liberação de músculos. As contraturas do músculo e do tendão persistentes depois da SDR são tratadas com estiramento vigoroso, aplicação de tala durante a noite e gesso serial. Se todos os tratamentos não-cirúrgicos falharem para resolver as contraturas, nós recomendamos a cirurgia ortopédica como um último recurso.
Funções das Extremidades Superiores: A SDR é realizada para melhorar as funções das extremidades inferiores, mas ela pode, também, melhorar a amplitude de moção grosseira das extremidades superiores. Ela não melhora as habilidades motoras finas. A melhora da extremidade superior é observada em crianças com CP quadriplégica relativamente severa. Se o envolvimento da extremidade superior é leve, as melhoras pela SDR não vão ser notáveis.
Controle urinário: A CP espástica pode estar associada com uma diminuída capacidade da bexiga, além da dificuldade de sentar, que pode retardar o controle urinário em crianças novas. De tempo em tempo, nós vemos crianças com o controle urinário completo logo depois da SDR.
Melhoras Cognitivas: Nós temos visto crianças que mostraram mudanças marcantes nas funções cognitivas depois da SDR e, em nosso estudo anterior, encontramos um aumento significativo na velocidade de reconhecimento visual (2).
Melhoras na Fala: A SDR pode ser acompanhada com melhoras significativas da fala. Nós as atribuímos a uma melhora da postura de sentar, redução da distração pela espasticidade e melhora das funções cognitivas. Entretanto, é difícil prever quais pacientes apresentarão melhora na fala.
Melhoras Emocionais: Os pais, frequentemente, notam que as suas crianças tornam-se muito menos irritáveis e mais carinhosas depois da SDR. Nós atribuímos isto à diminuição da distração mental pelos músculos endurecidos.