| كما ذكرنا في صفحة النظرة العامة، لقد أجريت إختبارات علمية مكثفة على جراحة القطع الانتقائي للتأكد من نتائجها أكثر من أية جراحة أخرى لمعالجة الشلل الدماغي. بناءً على الدراسات التي ظهرت وإختباراتنا الشخصية، نحن نثق بأن جراحة القطع الانتقائي لها فوائد عظيمة للذين يعانون من الشلل الدماغي التشنجي، هذا إذا تم إختيارهم للجراحة. يجب إبلاغ الوالدين و المرضى بهذا الخيار الجراحي إذا كانت المعالجة الجراحية مأخوذة بعين الاعتبار.
التشنج: في الوقت الحالي، إن القطع الانتقائي لجذور الاعصاب الفقرية هو الاسلوب الجراحي الوحيد الذي ينتج هبوطاً دائماً في التشنج في حالة الشلل الدماغي. إذا أخذنا مرضائنا الذين يعانون من الشلل الاسفلي(diplegia) التشنجي، فنجد أن القطع الانتقائي أدى دائماً إلى الهبوط في التشنج و تكرار التشنج يحدث نادراً. إن إحتمالية رجوع التشنج تصبح ضئيلة جداً بعد هبوطها لعدد كبير من السنوات.
ولكن، إذا أخذنا مرضائنا الذين يعانون من الشلل الرباعي (quadriplegia) ، فنجد أن القطع الانتقائي قد يفشل أن يؤدي إلى الهبوط في التشنج. إن رجوع التشنج هو شيء إعتيادي نسبياً عند المرضاء الذين يعانون بقسوة من الشلل الرباعي التشنجي وهم ليس لديهم أية قدرة على التنقل. إن إحتمالية رجوع التشنج عند المرضاء الذين لهم قدرة على المشي بمساعدة أداة التنقل هي أقل مقارنة للمرضاء الذين ليس لهم قدرة على التنقل. وحتى لو عاد التشنج عند الذين لهم قدرة على بعض المشي، فإن عودة التشنج يكون أقل قسوة مقارنة لما قبل الجراحة.
في رأينا، إن الذين يعانون من الشلل الدماغي لا يعتمدون على التشنج لتحقيق أي نوع من الحيوية او النشاط الحركي. إن حالتهم تختلف عن حالات الذين يعانون من التشنج المسبب بأذى للحبل الشوكي وهم يستعملون التشنج من أجل الوقوف وأخذ الخطوات.
ألقدرة أوالقوة (على الحركة او المشي او النشاط الجسدي بشكل عام): لا يسبب القطع الانتقائي أي ضعف دائم. ولكن سيعاني المرضاء من ضعف عابر في الحركة و قد يستمر هذا لمدة تتراوح بين بعض الاسابيع و أشهر بعد جراحة القطع الانتقائي. علينا التذكر أنه توجد دائماً دراجات مختلفة من الضعف الحركي في حالات الشلل الدماغي. عندما يُهبَّط او يُزال التشنج، يصبح الضعف الحركي التحت التشنجي ظاهراً ولكن الانطباع ان القطع الانتقائي ينتج الضعف هو ليس صحيحاً.
إن المرضاء الذين لهم القدرة على المشي وحدهم سيستأنفون المشي كالعادة بعد أسابيع من إتمام الجراحة. إن المرضاء الذين يتنقلون بمساعدة العكازات سيعودون إلى المشي بالعكازات بعد عدة أسابيع من إتمام الجراحة. إن المرضاء الذين يتنقلون بمساعدة أداة المشي سيعودون إلى ذلك بعد عدة أسابيع من إتمام الجراحة. إن المرضاء الذين يستطيعون التنقل بأداة المشي بمساعدة الآخرين، يتطلبون وقتاً أطول للعودة إلى حالة قدرتهم على المشي قبل الجراحة.
بعد تخفيض التشنج، يصبح من الممكن عند المرضى أن ينمون قواهم بالمعالجة الفيزيائية والرياضة الجسمية. يصبح بإمكان المراهقين والراشدين إستعمال طاحون الدَّوْس (treadmill) وتمارين أخرى وكل هذا كان غير معقولاً قبل جراحة القطع الانتقائي.
من المهم أن نلاحظ أن جراحة القطع الانتقائي لا تؤدي إلى أطراف متخبطة حتى بعد الجراحة مباشرة.
ألوظيفة الحركية(motor function): تنتج جراحة القطع الانتقائي تحسنات في القعود والوقوف والمشي والتحكم في التوازن عند المشي. في ثلاث دراسات(6،9،10) أجريت بإنتقاء مجموعة كل دراسة بطريقة خبط عشوائية (randomized studies) من أجل تحديد التغيرات على الوظائف الحركية العامة بعد جراحة القطع الانتقائي، أظهرت دراستين من الثلاثة تحسناً والثالثة لم تبين أي تحسن ملموس. ولكن كلٍ من الدراسات الثلاثة هي بعيدة عن أن تكون حاسمة ونهائية. ولقد قيّمت هذه الدراسات نتائجاً بإستعمال مقاييساً عامة للوظائف الحركية وهذه الطريقة لا تسمح بتقييم تغيرات نوعية الوظائف الحركية وتغيرات في الاطفال التي تعاني بشكل خفيف نسبياً. إن الدراسات الاتباعية التي أجريت على أساس الدراسات المذكورة آنفاً كانت قصيرة الامد وهذه لا تسمح بتقييم فوائد جراحة القطع الانتقائي الطويلة الامد ونتائج جراحة القطع الانتقائي على التشوهات والحاجة إلى الجراحة التجبيرية. نحن نعتقد بأن دراسة ماكلوفلن ومن معه (McLaughlin et al., 6) ، وهي التي لم تجد أية فوائد من جراحة القطع الانتقائي، تعاني من قصورات متعددة ولهذا لا يمكن أن يستنتج شيئاً منها.
عادة، إن التحسنات في الوظائف الحركية تظهر أشد وضوحاً في أول ستة أشهر بعد جراحة القطع الانتقائي. بعد ذلك، تصبح التحسنات بطيئة ولكن مستمرة. تستمر هذه التحسنات عند الاطفال حتى عمر العشر سنوات. عند الراشدين والراهقين، تستمر التحسنات لمدة سنتين بعد الجراحة.
ألتشوهات: يعاني مريضو الشلل الدماغي عادة من التشوه في الاطراف السفلى. بعض التشوهات هي الخلع الجزئي (subluxation) في الورك والتقفّع(contractures) في وتر العقب وأوتار المأبض وألتشوه في القدم وحمامية الاصابع وهي إرتداد أصابع القدم إلى الداخل (in-toeing). يمكن تحسين جميع هذه التشوهات بواسطة جراحة القطع الانتقائي.
من المعقول أن يزداد الخلع الجزئي في الورك إذا لم يعالج. عند معظم المرضى، توقف جراحة القطع الانتقائي الخلع الجزئي في الورك(5,8) وبالتأكيد فهي لا تفاقم او تزيد المجازفة في الخلع الجزئي. ولكن بعض الاطفال، بعمر خمس سنوات او اقل، الذين يعانون من فقر في نمو مفاصل الورك قد يظهرون إزدياداً في الخلع الجزئي في الورك على الرغم من الجراحة.
تنتج جراحة القطع الانتقائي هبوطاً في تقفع وتر العقب وأوتار المأبض. ونرى عادة تحسنات في مشية حمامية الاصابع وغيرها من أساليب المشي الشاذة. أيضاً، إن عدم وجود التشنج يجعل تمديد العضلات المشدودة أمراً سهلاً. ولكن تقصر العضلات والاوتار إذا عانت من التقفع لمدة سنوات عديدة. وقد تأخذ عملية تحسين هذا التقفع أشهراً طويلة ولا يكون هذا التحسن معقولاً في حالة الراشدين والاطفال الاكبر سناً إلا بإجراء الجراحة.
إن إجراء جراحة القطع الانتقائي خلال الاعمار التى تتراوح بين سنتين وأربعة سنوات يمنع ظهور التشوه. ولهذا السبب فنحن نفضل الجراحة المبكرة. بالاضافة الى ذلك، إن جراحة القطع الانتقائي تنتج هبوطاً في التشوه وتجعل معالجة التشوه بالجراحة التجبيرية، لاحقاً، أمراً سهلاً.
الجراحة العظمية: يتطلب كثير من المرضى الذين يعانون من الشلل الدماغي التشنجي عدة جراحات تجبيرية او عظمية. ولقد أظهرت دراستنا ان جراحة القطع الانتقائي المبكرة قد تقلل من نسبة الجراحات العظمية اللاحقة (1). من المهم أن نأخذ بعين الاعتبار إن التشوه لا يسبب بالتشنج فقط وإنما أيضاً بالضعف الحركي الذي لا ينتج إلا إمتداداً محدداً في سياق النشاط اليومي. وهذا يعني ان عضلات خالية من التشنج قد تنتج تقفع إذا لا تستعمل او تمدد بشكل كامل. ولهذا يتطلب كثير من المرضى المتابعة بالجراحة العظمية بعد جراحة القطع الانتقائي.
نحن نفضل جراحة القطع الانتقائي قبل الجراحة العظمية. إن الجراحات التي تحرر العضلات والاوتار بقطع أجزاءً منها تزيد في نطاق حركات المفاصل ولكنها تضعف العضلات بشكل دائم. وبما أن جراحة القطع الانتقائي تزيد في نطاق حركات المفاصل بدون تسبيب أي ضعف للعضل فنحن ننصح بعملية القطع الانتقائي قبل جراحة قطع العضلات والاوتار. يعالج إستمرار التقفع في العضلات والاوتار بتمديد كثير النشاط وبإستعمال جبيرات الخشب او مثالها عبر الليل وجبيرات القوالب المتسلسلة. إذا فشلت جميع المعالجات اللاجراحية في تبديد التقفع فعندها ننصح بالجراحة العظمية كالحل الاخير.
وظائف الاطراف العليا: تجرى جراحة القطع الانتقائي من أجل تحسين وظائف الاطراف السفلى ولكن من الممكن أن تحسن هذه الجراحة نطاق الحركة العامة للاطراف العليا. لا تحسن هذه الجراحة المهارة الحركية الدقيقة. تلاحظ التحسنات في الاطراف العليا عند الاطفال التي تعاني نسبياً من شلل كامل قاسٍ. لا تنتج جراحة القطع الانتقائي تحسنات جديرة بالملاحظة إذا كان تورط الاعضاء العليا خفيفاً.
التدريب على نونية الاطفال: يرتبط الشلل الدماغي التشنجي بضعف في سعة او قدرة المثانة والصعوبة في القعود وكل هذا يسبب تأخراً في التدريب على النونية عند الاطفال الصغر. ولقد لاحظنا من حين إلى آخر ان الاطفال تكمل تدريب النونية بعد مدة قصيرة من إجراء جراحة القطع الانتقائي.
تحسنات في القدرة على الإدراك: لقد لاحظنا أطفالاً تظهر تغيرات واضحة في وظائف الادراك بعد جراحة القطع الانتقائي وفي دراستنا السابقة(2) وجدنا ازدياداً فعالاً في سرعة الادراك بحاسة النظر.
تحسنات في ملكة الكلام: تنتج جراحة القطع الانتقائي تحسنات هائلة في القدرة على التكلم. ونعزو هذا للتحسن في الجلوس والهبوط في الاضطراب الذي يسببه التشنج والتحسن فى القوى الادراكية. ولكن من الصعب التنبأ أي من المرضى سيظهر تحسنات في التكلم.
تحسنات في المشاعر العاطفية: وكثيراً ما يلاحظ الوالدان أن أولادهم تصبح أقل عرضة للاثارة وأكثر محبة بعد جراحة القطع الانتقائي. ونحن نعزو هذا الى الهبوط في الاضطراب العقلي التي تسببه العضلات المشدودة. |