St. Louis Children’s Hospital

يصبح التدخل الجراحي ضرورة عند الاطفال الذين لا يتم شفائهم تلقائياً من شلل الضفيرة العضدية (brachial plexus palsy). توفر دراستان اجريتا في مستشفى الاطفال في سانت لويس في عام 1995 و1998 معلومات تساعد في تقييم حاجة طفل معين للجراحة.

تصميم الدراسة

ضمت المجموعة التي تمت عليها الدراسة ستين طفلاً اظهروا في اعمارهم التي تراوحت بين الاسبوعين والاربعة اسابيع عدم القدرة على الحركة في الكتف او المرفق او الاثنين معاً بعكس قوة الجاذبية. بعد اجراء تقييمات اولية عند بلوغ الاطفال اعماراً تراوحت بين شهر وشهرين، درسنا مدى تقدم هذه الاطفال باستعمال اختباراً معيارياً للعضلات عند بلوغهم عمر الثلاثة اشهر وعمر الستة اشهر. اجريت تقييمات متابعة عندما بلغ الاطفال اعماراً تراوحت بين الثمانية عشر والاربعة وعشرين شهراً. وهدف هذه الدراسة تزويدنا بمعلومات تساعدنا على تقرير اذا ما كان الطفل على طريق الشفاء ام هو بحاجة للجراحة.

نتائج الدراسة

تمكننا هذه الدراسة من تعيين المرضى الذين يتطلبون الجراحة. نلخص نتائج دراستنا في الجدول التالي.

فحص العضلات كأداة لتنبأ استعادة العافية التلقائية في حالة شلل الضفيرة العضدية

41(68.3)

5(8.3)

5(8.3)

9(15)

** حرف ال B الانكليزي يعني العضلة ذات الرأسين(biceps) وحرف ال T الانكليزي يعني العضلة الثلاثية الروؤس (triceps) وحرف ال D الانكليزي يعني العضلة الدالية (deltoid muscle).

ولقد استعاد العافية جميع الاطفال الذين اظهروا عند فحصهم في عمر الستة اشهر قوى عضلية تفوق قوة عكس الجاذبية في العضلة ذات الرأسين والعضلة الثلاثية الروؤس ونسبتهم ثمانية وستين بالمئة من مجموعة الدراسة. من جهة أخرى، ان الذين اظهروا قوة مضاهية لقوة عكس الجاذبية او اقل منها في عمر الستة اشهر ادت حالتهم الى ضعف شديد ومتواصل في الكتف والذراع.

ان ملاحظاتنا، وهي متناغمة مع الدراسات السابقة، تؤدي الى النتائج التالية عن استعادة القوى في العضلة ذات الرأسين والعضلة الدالية:

• يمكن توقع الشفاء الكامل اذا وجدت القدرة على الانقباض في عضلة ذات الرأسين والعضلة الدالية في الشهر الاول وادى هذا الى انقباض طبيعي في الشهر الثاني.
• لا تحصّل وظائف الكتف الجيدة إلاّ اذا بدأ الانقباض الطبيعي في عضلة ذات الرأسين والعضلة الدالية في الشهر الثالث وأحرز الانقباض الطبيعي في الشهر الخامس.
• اذا بدأت استعادة العافية في العضلة الدالية بعد الشهر الثالث فيؤدي هذا الى ضعف في وظائف الكتف.

بالخلاصة، يتم الشفاء الكامل او الشبه الكامل عند معظم الاطفال الذين يعانون من شلل الضفيرة العضدية الذي يحدث عند الولادة. ان التحسن في قوى العضلات بناء على تقييم فحص علم الاعصاب هوالمعيار الاكثر حساسية كدليل على ان الطفل يسترد العافية بدون جراحة. يجب متابعة العناية الحذرة والمعالجة الفيزيائية اليومية عند الاطفال الذين يظهرون تحسناً ملموساً في الاشهر الاولى. ليس من المحتمل ان يحقق بعض المرضى نتائج جيدة بدون جراحة اذا لم يظهروا تحسنات فى الاشهر الاولى. يجب أخذ الجراحة بعين الاعتبار في هذه الحالة الاخيرة.

أهداف المعالجة

الاهداف الاولية

ان الاهداف الرئيسية للمعالجة هي تحسين قوى العضلات والاحساس وتخفيف تقلص عضلات الذراع الذي يسبب التشوه. ان الاهداف الخاصة هي التالية:

1. زيادة إبعاد الكتف عن مركزه الاصلي (abduction) حتى بلوغ زاوية تفوق تسعين درجة.
2. التمكن من التدوير الداخلي للذراع.
3. القدرة على زيادة او تنقيص زاوية المرفق عند مواجهة المقاومة.
4. القدرة على زيادة او تنقيص زاويات المعصم ومفاصل الاصابع عند مواجهة المقاومة.
5. التحسن الحسي في الذراع واليد.
6. منع حدوث التشوه في الذراع واليد.

حقول معالجة خاصة

في حالة الاطفال الذين يعانون من شلل أرب (Erb's palsy) (أذى فى أعلى الضفيرة العضدية)، يجب تركيز المداواة في المرحلة الاولى على العضلة الدالية وعضلة ذات الرأسين. يشكل الضعف في العضلة الدالية ومحدودية قدرة رفع وتدوير الكتف عوائقاً مستمرة وشائعة حتى عند الاطفال الذين حققوا الشفاء التلقائي. تتطلب هذه الاطفال جراحات تجبيرية لاطلاق العضلات والاوتار.

عندما يتعلق الاذى في منطقة الضفيرة العضدية الوسطى فتكون العضلة الثلاثية الروؤس ضعيفة ايضاً. يرافق حدوث الاذى في المنطقة الوسطى اذىً في المنطقة العليا او اذىً كلياً ولهذا فهو يقترن بعجز شديد. (انظر انواع الاذى في صفحة النظرة العامة).

من الصعب معالجة الضعف المتواصل في الايدي والاصابع لان هذا يدل جزئياً على الاذى الكامل في الضفيرة العضدية. قد يكون الطفل بحاجة لجراحة مبكرة اذا استمر الضعف في يديه بعد مدة الشهرين.